تعیین کننده های سلامت چرا وچگونه ؟

مردم بیماری را با تب،کم شدن وزن،بی اشتهایی ،اسهال واستفراع وتهوع می شناسند.(البته رایج ترین نشانه ها) .پزشکان هم برای پیدا کردن دلائل این نشانه ها به دنبال میکروب،انگل،قارچ وویروس می باشند.دراین راستا ازابزارهای مانند آزمایش ،عکس،سونوگرافی،و... استفاده می کنند.سازمان بهداشت جهانی به عنوان مرجع سلامت در دنیا سهم همه گروه های پزشکی در سلامت را 20درصد تعریف کرده است.بدین معنا که اگربهترین پزشکان وبهترین ابزارهای پزشکی فراهم شود،فقط به سقف همان بیست درصد می رسیم .دایره سلامت شامل عوامل بهداشت ودرمان  (20درصد)،عوامل بیولوژیک ژنتیک (10 درصد)،عوامل محیطی (15درصد) وعوامل اجتماعی واقتصادی. (50 درصد)اس دی اچ (social determinants of health)) با عوامل اجتماعی واقتصادی کار دارد. به تعبیری یک شخص زمانی که بیمار می شود ،یکی ازچهارعامل بالا ،درایجاد بیماری اودخیل است .اس دی اچ را با عنوان «تعیین کننده سلامت»می شناسند.این تعیین کننده ها شامل 14 شاخص می باشد،که می تواند بیش ازاین تعداد را هم پوشش دهد.ازمهمترین آنها می توان به :کیفیت  ده سال اول زندگی ،جنس ،شغل ،سلامت معنوی،آموزش،محله،درآمد،طبقه اجتماعی،استرس،حمل و نقل،حمایت اجتماعی،انزوای اجتماعی،اوقات فراغت وامنیت اجتماعی اشاره کرد.پرداختن صرف به میکروب،قارچ ،انگل وویروس با ابزارهای آزمایشگاه ورادیولوژی ،برای رسیدن به سلامت ،همانا پیگیری معلول می باشد.زندگی در فضای تنگ وکم نور(مسکن بد)،دریک محله پرآسیب (محله بد)،با یک گذشته وکودکی تاریک وشغل متزلزل و... می تواند میزبان را-که انسان باشد- جایگاه همیشگی میکروب،قارچ ،انگل وویروس قراردهد.اگرعوامل اجتماعی واقتصادی مدنظرقرارنگیرد،سلامت حاصل نخواهد شد ویااگرحاصل شود،عمروپایداری ندارد.اس دی اچ با این شعار وارد می شودکه :باید سراغ عوامل وتعیین کننده اجتماعی واقتصادی رفت وهرگزادعای حذف سه عامل دیگر را ندارد . میکروب،قارچ ،انگل وویروس را از هر دری که خارج کنیم ،به واسطه شرایط ساختاری معیوب( مسکن بد،استرس بالا،محله پرآسیب،بیکاری و..) ازدردیگرواردخواهد شد.بیماری ها ی توده ی مردم دراجتماع قابل رد یابی است .حتی در قرن نوزدهم در کشورهای صنعتی ،تحقیقات اپیدمیولوژی ثابت کرده است،عوامل اجتماعی وزیستی محیطی در درمان بسیاری ازبیماری ها نقش اساسی داشته است .باید تلاش کردبا حفظ عوامل بهداشتی ودرمانی ودیگرعوامل،شاخص های اس دی اچ را در اولویت قرارداد.درغیر این صورت،در اینده ای نه چندان دورشاهدافزایش بیماری های غیر واگیروساختاری (افسردگی ،قلبی،روانی وذهنی ) خواهیم بود.یادآوری یک نمونه ازعوامل اجتماعی واقتصادی دراستان، راه اندازی دستگاه«  ام ار ای»  درشهرستان برازجان بود.این اقدام خوب،ضمن کمک به عدم اعزام بیماران آسیب دیده به مرکزاستان ،قادر به کم کردن میزان تصادفات نبود؟این اقدام خوب در راستای همان 20 درصد عوامل بهداشتی درمانی صورت گرفت .ضروری بوددرکناراین اقدام ،یک اقدام اس دی اچی هم صورت می گرفت.همراهی و«سینرژیسم » عمل کردن،یا رعایت کردن تقدم وتاخردراقدامات اساسی برای سلامت ،کلیدی واساسی می باشد.این چنین عمل کردن مستلزم داشتن یک برنامه جامع بین بخشی می باشد.
فرصتی بی سابقه بوجود آمده تا سلامت در برخی ازفقیرترین وآسیب پذیرترین کشورههای جهان ارتقاء پیدا کند بشرط آنکه راهکارهای انتخاب شود که علل اصلی وواقعی مشکلات بهداشتی را ازمیان بردارد که مهمترین آنها شرایط اجتماعی است ،که افراد جامعه در آن زندگی می کنند وازآنها به عنوان «عوامل اجتماعی موثر برسلامت (SDH) » یاد می شود. عوامل موثر اجتماعی جایگاه مختلف مردم را در نردبان اجتماعی قدرت،ومنابع نشان می دهد.شواهد دلالت ازآن دارد که اکثر بیماری ها ونابرابری ها ی های بهداشت وسلامت ناشی ازعوامل اجتماعی است .
اهداف توسعه هزاره (MDGs) این وابستگی میان سلامت وشرایط اجتماعی را تشخیص داده است .چارچوب MDGs نشان می دهد که بدون توجه به فقر،ایجاد امنیت غذایی ،آموزش وپرورش،اعطای حقوق واختیارات به زنان وبهبود بخشیدن به شرایط زندگی در مناطق فقیرنشین وزاغه ها ،برای بسیاری ازکشورها دستیابی به اهداف سلامت ناممکن خواهد بود.بدون پیشرفت در سلامت وبهداشت نیل به دیگر اهداف MDGs نیزهچنان دورازدسترس باقی خواهد ماند.دردهه های هفتاد وهشتاد استراتژی جهانی «سلامت برای همه » برلزوم عوامل اجتماعی تاکید می نمود.اساسنامه ی سازمان جهانی بهداشت که در1946 تدوین شد،نشان می دهد که هدف موسسان این بوده است ،که سازمان به ریه های اجتماعی مسائل ومشکلات سلامت وبهداشت وهم چنین به چالش های فراروی ارائه مراقبت های پزشکی درمانی موثر بپردازد.باید راهکارهای اجتماعی وتکنولوژی/زیست پزشکی  را جهت نیل به سلامت ترکیب نمود،گرچه این یکپارچگی اغلب در طول تاریخ گذشته ی سازمان ناموفق بوده است .سال های دهه ی1950 برتاکیدبرفن آوری ومبارزه با بیماری های خاص گذشت .این سوگیری نتیحه استعمارزدایی وسیاست های پس ازجنگ جهانی دوم بود وبیشتر راهکارهای مبتنی برارائه تکنولوژی سلامت متاثر ازرنگ نطامی گری مدنظرقرارگرفت .یکی ازاین عوامل عبارت بود ازیکسری ازتحقیقات عمده ای که برروی داروها انجام گرفت که باعث شدتعداد متنابهی آنتی بیوتیک ،واکسن،ودیگرمحصولات دارویی جدید در این دوره تولید شود.واین تصور را در اذهان عمومی ومتخصصان به وجود آورد که تکنولوژی حلال مشکلات بهداشت جهانی می باشد.این شکوفایی گسترش صنعت داروسازی را به همراه داشت ،که این خود منافع علمی را به همراه داشت ودر کنار خود توانست به عنوان یک نیروی سیاسی نوین به شکل فزاینده برسیاستگزاریهای بهداشت ملی وبین المللی اعمال نفوذ کند.تغییر دیگر جدا شدن شوروی واقمارش از سازمان ملل ودیگرسازمان های وابسته آن بود.این کاروابستگی بیشتر سازمان ملل ودیگرسازمان به امریکا را به همراه داشت .امریکا تمایلی بر الگوی اجتماعی بهداشت برسازمان بهداشت نداشت . سیستم های بهداشتی کشورهای وابسته توسط آنها طراحی شدودر خدمت رفع نیازهای انها بودومتمرکزبرمراقبت های درمانی بود تا سیستم های پیشگیری وبهداشتی .بسیاری ازکشورهای مستعمره ازسال های 1950 تا 1960 مستقل شدند وتوانستند سیستم بهداشت ملی مخصوص به خود را بنا نهند.الگوی همان الگوی زمان استعمار(ازجنس مراقبت های درمانی ) بود.بودجه به سمت مراقبت های درمانی رفت تا سیستم های پیش گیری وبهداشتی ،هرچنددرقوانین بودجه انها تاکید می شد که باید مناطق محروم این بودجه هزینه شود.به عنوان مثال می توان به هزینه کردن نصف بودجه حوزه سلامت برای دویا سه بیمارستان اشاره کرد .یا افزایش کادرپزشکی آموزش دیده برای مراکزمجهزپزشکی ومحرومیت مناطق محروم ازکادرهای آموزش دیده بهداشتی .این نوع سیاست هارابه عنوان « فعالیت عمودی» نام می برند ،که جهت آن ازبالا به پایین است ونیازمردم نقشی درطراحی آن ندارد،واین نیات ومنافع سیاست گذاران است که اصل وجهت این سیاست را تعیین می کند .(ریشه کنی آبله)اما شکست این سیاست در«پروژه ریشه کنی مالاریا» رویت شد.این پروژه برفن آوری سم پاشی متمرکز بود،که با توجه به عدم در نظرگرفتن متغیر های اجتماعی واقتصادی ابتر ماند.نیمه دهه 60 آشکار شد که این سیاست های غیر بهداشتی وفن آورانه پاسخگو نمی باشدودرهمین دوره است که دغدغه های مجدد ابعاد اجتماعی ،اقتصادی،وسیاسی سلامت وبهداشت مطرح می گردد.ازهمین زمان تا آغازدهه 70 برنامه ای با عنوان به نام «برنامه های بهداشتی جامعه نگر» بوجود آمد.دراین برنامه سلامت به عنوان یک نیازوسیعتردرچارچوب یک طیف گسترده زیست محیطی،اجتماعی واقتصادی بررسی  فناوری پیشرفته پزشکی وتکیه برمتخصصان آموزش پزشکی کاسته شد.این برنامه ها به گونه ای طراحی شد ،که باآموزش های اندک می توان با بسیاری ازمشکلات بهداشتی –فارغ ازفن آوری پزشکی- فائق آمد.نمونه برجسته آن « کا رکنان بهداشتی روستایی چین » که در دوران استعمار با عنوان «پزشکان پابرهنه» شناخته می شدند،اشاره نمود.این افراد درهمان جای که زندگی می کردند، طبابت می کردند وعطف به نیاز منطقه آموزش دیده بودند.خدمات بهداشتی برخدمات درمانی اولویت داشت .برنامه جامعه محور نوآورانه در این مناطق رایج شد. برنامه های جامعه محور توانست درآغاز دهه ی 1970 وجهه بین المللی واقتدارملی یافت .درهمین زمان بود که همگان دریافتند که راهکارهای مبتنی برفناوری در زمینه مراقبت های بهداشتی در جهت ارتقاء چشمگیرسلامت عمومی در بسیارازکشورهای در حال توسعه با شکست مواجه شده است .برنامه های عمودی مبارزه با بیماری ها که برتنگنای  فن آوری متکی بود وعوامل اجتماعی را نادیده می گرفت رو به شکست رفته است .عوامل اجتماعی مثل فقر،کمبود مسکن ،وفقدان اموزش مناسب ریشه های واقعی مرگ ومیر در بسیاری از کشورهای گزارش شده است .« سلامت برای ممه در سال  2000» با استفاده از مراقبت بهداشتی اولیه (PHC) شعار کنفرانس بین المللی آلماتا بود.استفاده از این استراتژی نشانگرظاهرشدن مجدد عوامل اجتماعی موثربه عنوان دغدغه ی اصلی بهداشت عمومی بود. استفاده از مراقبت بهداشتی اولیه (PHC)دراین کنفرانس نه تنها خدمات بهداشتی که ،دلائل سیاسی ،اقتصادی واجتماعی بهداشت را شامل می شد.کوئو تو سه اصل برجسته را در فلسفه PHCرمطرح کرد: اصل نخست «فن آوری مناسب» ،اصل دوم « انتقاد ازنخبگان پزشکی» واصل سوم «ارتباط صریح میان سلامت وتوسعه اجتماعی وبه تعبیری فعالیت های بهداشتی نه به عنوان یک مداخله کوتاه مدت ومجزا بلکه به عنوان بخشی ازیک فرایندبهبود شرایط زندگی» .این سه اصل محور خود را فعالیت بین بخشی قرارداده بود.PHCعلاوه بربخش بهداشتی ودرمانی ،کشاورزی،دامداری،صنایع غذایی،آموزش وپرورش،مسکن،فعالیت های عمومی،ارتباطات،ودیگر بخش هارادر برمی گیرد.ازنیمه دهه 1980 عوامل اجتماعی موثردر سلامت (SDH)نیزدر پیدایش تحقق جنبش جنبش ارتقاء سلامت اهمیت پیدا کرد .منشوراوتاوا (نوامبر1986) هشت عامل موثر وکلیدی را پیش شرط سلامت قرارداد: صلح ،سرپناه ،آموزش وپرورش،مواد غذایی،درآمد،اکوسیستم دارای ثبات ،منابع پایدار،عدالت اجتماعی وبرابری .به راحتی قابل بررسی  می باشد،که به توجه به عوامل بالا ،بخش بهداشت ودرمان به تنهایی ،پاسخگو نمی باشد.درکنفرانس های بعدی برنامه های مختلفی پیشنهادشد که مهمترین ان «سلامت مناسب با هزینه اندک (GHLC) می باشد.این برنامه به طور مشخص نشان می دهد چگونه سیاست در بخش غیربهداشت می تواند وضعیت سلامت را ارتقاء وبهبود بخشد.


دکتر عیسی صفوی